Léky

Ateroskleróza je onemocnění, které postihuje tepny a může vést k jejich postupnému zúžení až uzávěru. Umí ale tepny uzavřít i během desítek vteřin, což má často za následek životu nebezpečné příhody jako srdeční infarkt nebo mozková mrtvice. Ateroskleróza se vyvíjí několik desetiletí a při nesprávné výživě či vrozené poruše látkové výměny tuků (FH), vzniká už od dětství. Jediným účinným řešením, jak zabránit rozvoji aterosklerózy, je omezit hromadění LDL cholesterolu v krvi. Lze toho dosáhnout vyváženou stravou s omezením nasycených mastných kyselin a jednoduchých sacharidů (živočišné tuky, tučné maso, uzeniny, sladkosti a polevy). Důležitý je také pravidelný pohyb. Mnoha lidem s vysokým cholesterolem může pomoci úprava jídelníčku a zavedení pravidelné pohybové aktivity aspoň 3x týdně. Někdo ale potřebuje, a u pacientů s FH to platí na sto procent, také léky. Hlavním cílem tzv. hypolipidemické léčby je snížit především a hlavně „zlý“ LDL cholesterol v krvi. Jeho cílové hodnoty ukazuje tento obrázek:

 

 

Cílové hodnoty LDL cholesterolu byly naposledy stanoveny odbornými společnostmi v roce 2019 a jsou velmi přísné, lze říci, že čím větší má člověk riziko, že u něj dojde v příštích deseti letech k nějaké srdečně-cévní příhodě, tím nižší hodnoty by měl mít. Tzv. nízké srdečně-cévní riziko má běžná, „zdravá“ populace, vysoké riziko mají osoby s vysokými hodnotami cholesterolu nebo krevního tlaku, pacienti s FH, pacienti s diabetem trvajícím déle než 10 let, osoby s poruchami funkce ledvin. Velmi vysoké riziko pak mají osoby, které už prodělaly srdeční infarkt nebo mozkovou mrtvici, mají komplikace spojené s cukrovkou atd. Tzv. extrémní riziko mají pacienti, u kterých dojde k opakování srdečního infarktu do dvou let od toho prvního – u nich jsou hodnoty LDL cholesterolu nejpřísnější, pod 1,0 mmol/l. Setrvávání ve vyšších hodnotách LDL cholesterolu, než je doporučeno pro konkrétní úroveň srdečně-cévního rizika, je nebezpečné pro další osud nemocného! Dnešní úroveň vědeckých důkazů dokonce jasně potvrdila, že platí „čím níže, tím lépe“.

Mezi laiky, ale i mezi některými lékaři, stále panují mýty, že velmi nízký LDL cholesterol může škodit. Pravdou ale je, že žádná závažná rizika plynoucí z nízkých hodnot cholesterolu v krvi potvrzena nebyla. Naopak, přínos nízkých hodnot cholesterolu převažuje nad možnými riziky. Odpověď na otázky bezpečnosti nám ostatně poskytuje příroda sama: koncentrace LDL cholesterolu zdravého novorozence se pohybuje kolem 1,0 a max. 2,0 mmol/l a nejbližší příbuzní člověka, primáti, mají kolem 2,0 mmol/l. Vyšší koncentrace cholesterolu jsou nacházeny teprve u domestikovaných zvířat.
Ve velkých studiích, v nichž byli lidé léčeni opravdu razantně, jsme byli svědky hodnot pod 1,0 mmol/l a byť tyto studie netrvaly desetiletí, ale roky, neobjevily se žádné nežádoucí účinky výrazného snižování cholesterolu.

Jakými léky ke snižování cholesterolu v krvi?

Statiny

V oblasti léčby jsou stále léky první volby statiny (např. atorvastatin, rosuvastatin) – léky, které za sebou mají více než třicetileté úspěšné tažení za nižší nemocnost a úmrtnost na nemoci srdce a cév. Díky nim se podařilo snížit riziko srdečně-cévních příhod celosvětově opravdu dramaticky. Lidské tělo získává cholesterol, který je v určitém množství nezbytný pro správné fungování organismu, dvěma způsoby: tvorbou v játrech a přijímáním z potravy (tedy z krevního oběhu). Statiny pracují tak, že omezují tvorbu cholesterolu v játrech. Tělo si proto snaží obstarat cholesterol jinak, „vychytat“ si ho z krve. Jde na to tak, že navýší počet tzv. LDL receptorů na povrchu jaterních buněk, které fungují jako takové „lapače“ cholesterolu z krve. Výsledkem je, že z krve je „odloveno“ více cholesterolu a laboratoř pak při odběru naměří v krvi jeho nižší hladiny. Statiny dokážou takto snížit hladiny „zlého“ LDL cholesterolu o 30 až 50 %. Důsledkem je, že se snižuje riziko poškození cév cholesterolem a následného srdečního infarktu nebo mozkové mrtvice. Statiny mají ale i další příznivé účinky – působí protizánětlivě a protisrážlivě a pokud už předtím v cévě vznikl plát tvořený cholesterolem, jsou schopny jej stabilizovat. U pacientů s FH, kteří mají hladiny cholesterolu v krvi zvýšené dvoj- i vícenásobně, bývá nutné podávat takzvané maximální tolerované dávky statinů a často i další léky do kombinace.

Ezetimib

Ezetimib je lék, který se přidává jako partner do kombinace ke statinu, aby byla léčba ještě účinnější. Ezetimib působí v organismu jinak než statiny, v podstatě se stará o to, aby cholesterol přijatý potravou, se ze střeva dostával do krevního oběhu v menším množství. Ezetimib může nad rámec účinku statinů přinést další, zhruba 20%, snížení hladin LDL cholesterolu v krvi.

Inhibitory PCSK9

Některým pacientům, zpravidla těm s FH, léčba pomocí statinu a ezetimibu nestačí k dosažení cílových hodnot LDL cholesterolu a potřebují ještě něco „silnějšího.“ Nebo existují lidé, kteří statiny nemohou z nějakého zdravotního důvodu užívat, nebo je špatně snášejí. Pro ně jsou k dispozici nové, moderní léky, tzv. inhibitory PCSK9 (molekuly alirokumab a evolokumab). Tyto léky se podávají formou podkožního pera (je podobné inzulinovému peru u pacientů s cukrovkou) jednou za dva týdny nebo jednou za měsíc, což je velmi pohodlné a jednoduché. Lék si může aplikovat pacient sám, v pohodlí domova. Pokud jde o účinek, jsou inhibitory PCSK9 opravdu „těžká váha“ – sníží hodnoty LDL cholesterolu o 50 až 60 %. Pacienti je musejí užívat v kombinaci se statiny, takže když se sečte účinek statinu s účinkem inhibitoru PCSK9, je efekt na LDL cholesterol opravdu mohutný. Velká většina pacientů tak dokáže dosáhnout svých přísných cílových hodnot LDL cholesterolu, což je pro jejich zdraví zásadní přínos.

Abychom pochopili, jak fungují inhibitory PCSK9, musíme se podívat na povrch jaterních buněk. Na něm je za normálních podmínek vystaveno množství receptorů, které vypadají jako malé vidličky a lapají LDL částice proudící krevním oběhem. Když tato vidlička zachytí kuličku LDL cholesterolu, zanoří se s ní do nitra jaterní buňky, která cholesterol rozštěpí a zpracuje. Receptor se pak vrátí na povrch jaterní buňky a celý proces se opakuje s další kuličkou cholesterolu. Takhle se jeden receptor může otočit až 150x, pak ho jaterní buňka zničí. Pomůže jí v tom enzym zvaný PCSK9, který byl objeven teprve nedávno. Tento enzym má na svědomí, že receptorů (vidliček) na povrchu jaterních buněk ubývá a více kuliček cholesterolu může zůstávat v krvi. Léky, inhibitory PCSK9, dokážou enzym PCSK9 zablokovat a zabránit mu v likvidaci LDL receptorů. Tyto léky se v klinických studiích ukázaly nejen jako velmi účinné, ale také jako bezpečné léky s minimem nežádoucích účinků. Navíc se ukázalo, že umějí zpomalit až zastavit přirozený průběh aterosklerózy – umějí zmenšit a stabilizovat pláty cholesterolu v cévách tak, aby méně hrozilo, že se pláty utrhnou nebo zakrvácí a způsobí pohromu v srdci nebo mozku. Dnes jsou už k dispozici data o dlouhodobém užívání inhibitorů PCSK9 – pacienti, kteří je brali téměř 8,5 roku, neměli žádná bezpečnostní rizika, naopak, léčba jim velmi pomáhala.

Inhibitory PCSK9 vstupovaly na trh jako nová, a tedy poměrně nákladná léčba. Mohou být tedy předepisovány pacientům, kteří dosáhnou určitých kriterií (tato kritéria byla naštěstí poměrně nedávno zmírněna), aby bylo možné je hradit ze zdravotního pojištění. Navíc jsou vázány na centra, nejčastěji kardiologické kliniky/oddělení ve větších městech. Inhibitory PCSK9 jsou dnes předepisovány mnohem méně, než by mohly být (centra mají přitom v zásadě dostatečnou kapacitu i rozpočet od pojišťoven), proto by každý pacient s FH měl o této léčebné možnosti vědět a aktivně se na ni ptát svého lékaře, pokud nedosahuje na statinech a ezetimibu cílových hodnot LDL cholesterolu (tedy pod 1,8 mmol/l nebo v případě předchozího infarktu pod 1,4 mmol/l)! Lékaři by dnes již o inhibitorech PCSK9 měli dobře vědět a pokud sami nepracují na pracovišti, které je může předepisovat, mají bez jakýchkoli překážek možnost odeslat pacienta do nejbližšího centra. Protože na trh nyní přicházejí další nové léky (viz níže), lze očekávat, že inhibitory PCSK budou ještě o něco dostupnější. Sílí také tlak ze strany odborníků, aby byly inhibitory PCSK9 uvolněny ambulantním specialistům, protože pro jejich předepisování ve specializovaných centrech nejsou žádné medicínské důvody. Zdravotní pojišťovny tento požadavek lékařů (a pacientské organizace) zatím nevyslyšely.

Inklisiran

V prosinci 2020 Evropská léková agentura (EMA) oznámila, že schválila nový lék pro pacienty, u kterých se nedaří snížit hladiny cholesterolu v krvi pomocí maximálních tolerovaných dávek dostupné léčby (tedy statinů). Účinná látka v léku s úplně novým mechanismem účinku se jmenuje inclisiran a stačí ji podávat jen 2x ročně. Lék byl schválen také pro české pacienty a měl by být dostupný od jara 2023, kdy získá úhradu od zdravotních pojišťoven. Vše nasvědčuje tomu, že nebude, na rozdíl od inhibitorů PCSK9, vázán na specializovaná centra, bude tedy dostupnější.

Podobně jako moderní alirokumab a evolokumab (viz výše), působí inclisiran na bílkovinu PCSK9, která ovlivňuje zpracovávání cholesterolu v těle. Ale jde na to jinak. Inclisiran je takzvaná malá interferující ribonukleová kyselina (siRNA), která dokáže zablokovat výrobu bílkoviny PCSK9, tedy „padoucha“, v játrech už na genetické úrovni. Když se PCSK9 takto vyřadí ze hry, na jaterních buňkách ve výsledku zbyde více LDL receptorů, které na sebe jako „úklidová jednotka“ vážou LDL cholesterol v krvi a odvádějí ho na zpracování do jater. Inclisiran stačí podávat jako podkožní injekci jen jednou za půl roku, tedy jen 2x ročně, nicméně aplikaci bude muset provádět lékař. Inclisiran byl z pohledu účinnosti a bezpečnosti pečlivě a dlouho testován v sérii studií ORION a vyzkoušen byl také na pacientech s FH. Ve všech studiích snižoval hladiny LDL cholesterolu o 48 až 52 %. Jeho bezpečnost je srovnatelná s placebem, tedy lékem bez jakékoli účinné látky.

Kyselina bempedová

Kyselina bempedová je nový lék, který by měl vstoupit na trh v roce 2023 a který působí podobně jako statiny – tlumí syntézu (tvorbu) cholesterolu v jaterní buňce. (vstupuje však do řetězce procesu tvorby cholesterolu o dva kroky dříve, než tak činí statiny). Tím, že kyselina bempedová omezí tvorbu cholesterolu v játrech, snaží se organismus doplnit si ho z krevního oběhu, kam se dostal cholesterol přijatý z potravy. Dělá to tak, že navýší počet receptorů na povrchu jaterních buněk, které jsou schopny cholesterol z krve vychytávat – v krvi tak hodnoty cholesterolu poklesnou, což je žádoucí léčebný účinek. Důležité je, že účinek kyseliny bempedové je omezen výhradně na jaterní buňky a nezasahuje do syntézy cholesterolu v jiných tkáních včetně svalových buněk, takže při jejím podávání nehrozí případné toxické účinky na svaly.

Pokud je kyselina bempedová podávána samostatně, snižuje hodnoty LDL cholesterolu asi o 25 %. Pokud tedy máte například hodnoty LDL cholesterolu 4,0 mmol/l (norma u jinak zdravých osob je 3 mmol/l), můžete se dostat na hodnoty kolem 3,0 mmol/l. Pokud jste ale člověk s familiární hypercholesterolemií – FH, vaše cílové hodnoty LDL cholesterolu by měly být do 1,8 mmol/l (pokud už jste po srdeční příhodě, tak dokonce pod 1,4 mmol/l), a tedy už by samotná kyselina bempedová nebyla dostatečně účinná. Kyselinu bempedovou lze kombinovat se statiny, jejím přidáním ke statinu ale nelze očekávat zdvojnásobení účinku na snížení hodnot LDL cholesterolu – a to proto, že oba léky mají stejný mechanismus účinku, omezení tvorby cholesterolu v játrech. Další omezení syntézy cholesterolu tedy vede k menšímu celkovému efektu, jen o dalších asi 18 %. Je ale pravda, že kombinace kyseliny bempedové a statinu sniží hladiny LDL cholesterolu více, než kdyby pacient užíval dvojnásobnou dávku statinu. Velmi účinná je kombinace kyseliny bempedové s ezetimibem, která snižuje LDL cholesterol až o 38 % (pokud tedy máte 4,0 mmol/l, kombinací se můžete dostat zhruba na hodnoty 2,5 mmol/ l).

Kyselina bempedová je schválena do kombinace k maximálně tolerované dávce statinů u pacientů, kteří už prodělali kardiovaskulární onemocnění aterosklerotického původu (např. srdeční infarkt), dále u pacientů s heterozygotní formou FH, dále u pacientů, kteří netolerují statiny, nebo kteří statiny nemůžou užívat. Kyselina bempedová má jediné doporučené (a na trhu dostupné) dávkování, a to 180 mg v potahované tabletě 1krát denně. Tablety lze podávat nezávisle na jídle. K dispozici je nejen tableta kyseliny bempedové, ale i tableta, která obsahuje dva léky současně (2 v 1) – kyselinu bempedovou a ezetimib.

Chcete vědět o FH víc?

Stáhněte si naši brožurku

Stáhnout

Odebírejte náš newsletter

Dozvíte se tak včas všechny novinky o našich akcích a projektech.