Srdeční selhání

Co je to chronické srdeční selhání

Chronické srdeční selhání (SS) je označením pro řadu příznaků, které jsou způsobeny postižením funkce srdce – i přes dostatečné plnění srdečních komor krví klesá tzv. minutový srdeční výdej a srdce není schopno pokrýt metabolické nároky tkání – jinak řečeno, srdce není schopno vyhovět oběhovým nárokům organismu, většinou srdce není schopné správně fungovat jako pumpa. Výsledkem je hromadění krve v plicích, v orgánech dutiny břišní, resp. v dolních končetinách. V případě hromadění krve v plicích dojde ke zhoršení dechu, případně se objeví kašel. Pokud se nadměrně hromadí krev v dolních končetinách, ty pak otékají a stav se projeví např. tím, že si nelze obout boty.

Výskyt SS je v naší populaci udáván v rozmezí 0,4 až 2 %, výrazně ale stoupá s věkem. Je odhadováno, že celosvětově je SS postiženo více než 64 milionů pacientů a celá řada nemocných navíc zůstává nediagnostikována až do pokročilých stadií. V České republice se počet pacientů se SS odhaduje na 230 000 a každý rok přibývá asi 40 000 pacientů. Onemocnění má postupující, zhoršující se charakter a stav pacienta se horší s každou další hospitalizací v důsledku SS. Úmrtnost nemocných v těžkém stadiu SS je bohužel vysoká.

Příznaky

Jak už bylo řečeno, u pacientů se SS se objevuje námahová dušnost, zprvu při větší námaze, později i při lehké činnosti (třeba oblékání), nebo i v klidu. Může se objevit noční záchvatovitá dušnost, kašel, celková únavnost, otoky kolem kotníků i části lýtek, zvětšení obvodu břicha spojené s tlakem v břiše a nechutenstvím. Změny v prokrvení ledvin vedou ke zvýšenému močení v noci, změny v prokrvení mozku vedou k poruchám paměti, změně myšlení, zmatenosti či depresím. Kvalita života pacientů se postupně zhoršuje a zkracuje se předpokládaná délka života.

Stupeň obtíží spojených s dušností je klasifikován nejčastěji podle NYHA (New York Heart Association) klasifikace dušnosti. Stupeň NYHA I znamená, že pacient nezvládá jen vyšší námahu, rychlejší běh. Tyto obtíže jej neomezují v běžném životě. Při stupni NYHA II pacient zvládá maximálně rychlejší chůzi, běh už nikoli (v tomto stadiu mu příznaky způsobují menší omezení v běžném životě). Při NYHA III pacient zvládá pouze základní domácí činnosti, pomalejší chůzi, již běžná aktivita je vyčerpávající a onemocnění mu již přináší významné omezení činnosti i domácího fungování. A konečně, ve stadiu NYHA IV má nemocný dušnost při minimální námaze i v klidu a je nezbytná pomoc druhé osoby. Choroba mu přináší do života zásadní omezení.

Příčiny

Příčiny SS mohou být různé, nejčastěji jde o komplikaci ischemické choroby srdeční (ICHS), zejména po infarktu myokardu, kdy dojde k poškození srdce, dále může být příčinou neléčená nebo nedostatečně léčená hypertenze (vysoký krevní tlak), tzv. kardiomyopatie (poškození srdečního svalu), chlopňové vady (nejčastěji dvojcípé a aortální chlopně), srdeční arytmie (poruchy srdečního rytmu, nejčastěji ve smyslu zrychlení srdečního rytmu), onemocnění osrdečníku (perikardu).

Typy srdečního selhání

Srdeční selhání není jen jedno, existuje několik typů dělení SS. Základně lze SS rozdělit na akutní a chronické. Akutní SS je náhle vzniklý stav, při kterém v řádu hodin či minut dochází k výraznému zhoršení příznaků a pacient může být i v ohrožení života. Pacienta často přiváží do nemocnice rychlá záchranná služba. Příčinou může být například akutní zánět srdečního svalu. Naopak chronické srdeční selhání se u pacienta rozvíjí pozvolna a dlouhodobě – jde o stav popsaný výše, kdy srdce nedokáže správně a dostatečně pumpovat krev do orgánů.

Dále lze SS rozdělit podle toho, v jaké jeho části došlo k oslabení – k SS může totiž dojít jak v levé, tak v pravé srdeční komoře, ale také v obou komorách zároveň. Levostranné srdeční selhání: levá srdeční komora je umístěna v levé spodní části srdce a stará se o pumpování okysličené krve do těla. K levostrannému srdečnímu selhání dochází tehdy, když levá srdeční komora přestává fungovat jako pumpa. Srdce pak není schopné pořádně rozvádět okysličenou krev po těle. Tkáním a orgánům se tak nedostanou všechny potřebné živiny, krev se navíc začne hromadit v plicích, což může způsobit dušnost. Levostranné SS je u pacientů nejčastější. Pravostranné srdeční selhání: pravá srdeční komora má na starost pumpování odkysličené krve z těla do plic, kde potom dojde k jejímu okysličení. Když pravá srdeční komora nedokáže plně fungovat, mluvíme o pravostranném SS. Hlavním projevem je hromadění krve v těle a tvorba otoků, nejčastěji v oblasti dolních končetin, kolem kotníků a výše. Pravostranné SS je obvykle vyvoláno levostranným SS. Hromadění krve na plicích způsobené levostranným SS totiž nutí pravou komoru k vyššímu výkonu. To ji může přespříliš zatížit a ona začne selhávat.

SS lze ale dělit ještě i jinak, tentokrát podle toho, jaká činnost srdce je postižena. Zde mluvíme a systolickém nebo diastolickém srdeční selhání. Systola je srdeční stah – dochází při něm ke stažení srdečního svalu obou komor a vypuzení krve z levé komory do těla a z pravé komory do plic. Diastola se říká úseku mezi dvěma systolami, tedy mezi dvěma srdečními stahy, kdy se srdeční sval komor uvolňuje a komory se plní krví, která je pak při dalším stahu opět vyslána nazpět do oběhu. Systolické SS vzniká tehdy, když se srdeční komora nedokáže dostatečně stahovat. Systolické SS je celkově častější u mužů než u žen. K diastolickému SS dochází, když je srdeční sval oproti normálnímu stavu zbytnělý. Zbytněním sval reaguje na zvýšenou zátěž, kterou představuje například vysoký krevní tlak nebo některá další onemocnění. Pro srdeční komory je pak těžší se v diastole uvolnit a plnit se krví a krev se hromadí před postiženou srdeční komorou. K diastolickému SS dochází obecně o něco častěji u žen než u mužů.

U lékaře se můžete setkat také s dělením SS podle stupně zachování tzv. ejekční frakce, a to na SS ze zachovalou ejekční frakcí, SS s ejekční frakcí ve středním pásmu a SS se sníženou ejekční frakcí. Ejekční frakce (EF) je ukazatel, který udává, jaké množství krve srdce vypumpuje při každém stahu. Lékař může EF stanovit např. pomocí echokradiografie (vyšetření srdce ultrazvukem). EF se vždy udává v procentech. Když je EF např. 50%, znamená to, že srdce při každém stahu vypumpuje 50 % krve, která se v komoře nachází před stahem. Normální EF je mezi 50 a 70 %. Pokud má nemocný SS se sníženou EF, má srdce potíž vypumpovat dostatečné množství krve do těla – EF je nižší než 40%. Případu, kdy vznikne SS, ale EF je normální, se říká SS se zachovalou EF. Srdce pumpuje normálně, ale srdeční komory jsou zbytnělé. Kvůli tomu se nemohou dostatečně naplnit krví a do těla tedy není vypumpováno tolik krve, kolik je zapotřebí.

Přibližně polovina všech pacientů se SS má redukovanou EF, lékař tomuto typu může říkat také systolické SS (viz výše). Ze zbývající poloviny má většina pacientů zachovalou EF, diagnózu nazývanou také jako diastolické srdeční selhání. Jen asi jeden pacientů z deseti má SS s EF ve středním pásmu (jeho hodnoty EF jsou mezi 41-50 %).

Proč je hodnocení EF důležité? Umožňuje posoudit stav srdce, sledovat jeho vývoj (EF se může lepšit nebo horšit) a určit vhodnou léčbu SS.

Anatomie lidského srdce

Vysvětlivky: Superior vena cava = horní dutá žíla (odvádí odkysličenou krev z horní poloviny těla do pravé síně srdeční), Inferior vena cava = dolní dutá žíla (odvádí odkysličenou krev z dolní poloviny těla do pravé síně srdeční), Right pulmonary artery, Left pulmonary artery = pravá a levá plicní tepna (vedou do plic odkysličenou krev), Aorta (rozvádí krev z levé srdeční komory v rámci tzv. velkého tělního oběhu do celého těla pomocí systému větvících se tepen, dělí se na vzestupnou a sestupnou – hrudní a břišní), Right pulmonary veins, Left pulmonary veins = levé a pravé plicní žíly (čtyři žíly, které přivádějí okysličenou krev z plic do levé síně), Right atrium = pravá síň, Left atrium = levá síň, Tricuspid valve = trojcípá chlopeň, Pulmonary valve = plicní chlopeň, Right vantricle = pravá komora, Left vantricle = levá komora, Aortic valve = aortální chlopeň, Mitral valve = mitrální (dvojcípá) chlopeň

Srdce je zevně je kryto vazivovým obalem, osrdečníkem (perikardem). Uvnitř perikardu je tenká dvojitá membrána. V tomto úzkém dvojitém vaku je perikardiální prostor. Je v něm malá vrstva tekutiny, která chrání srdce před třením a nárazy. Uvnitř je srdce vystláno další vrstvou – endokardem, který celé srdce hydraulicky utěsňuje. Mezi endokardem a perikardem je vlastní zdroj síly srdce – myokard. Je tvořen příčně pruhovaným svalstvem, které není ovlivňováno vůlí. Stěny síní mají méně svaloviny než stěny komor, protože vykonávají menší činnost.

Sám srdeční sval potřebuje také vyživovat, aby neodumřel – jeho výživu zajišťují zvenku věnčité (koronární) tepny. Vytvářejí jemnou krajkovou síť, která obkružuje celé srdce a svým tvarem připomíná věnec. Odtud pochází název věnčité tepny. Zrcadlově je obrazem koronárních tepen systém srdečních žil. Ty mají za úkol odvádět krev ze srdečního svalu zpět. Tyto žíly jdou paralelně a vyprazdňují se do pravé síně. V tomto kontextu je důležité zmínit ischemickou chorobu srdeční – to je stav, kdy zúžená věnčitá tepna nezvládá dostatečně zásobovat srdeční sval. Při úplném uzávěru tepny dojde k infarktu myokardu. Je to velmi vážný stav, který může vyústit až do srdeční zástavy. Jakmile dojde k odumření srdeční svaloviny, je to nevratné, protože srdce se dokáže hojit jen vazivovou jizvou. Ischemická choroba srdeční nejčastěji stojí na počátku vzniku chronického SS.

Diagnostika chronického srdečního selhání

Kromě komplexního fyzikálního vyšetření pacienta se využívají krevní testy, např. stanovení tzv. natriuretických peptidů v krvi (krevní testy poukazují na fungování ledvin a jater, odhalí i změny na srdci), EKG (vyšetření, které měří elektrickou aktivitu srdce, ukazuje, zda srdce bije příliš rychle nebo příliš pomalu a dokáže také odhalit problémy se srdcem, které se mohly vyskytnout v minulosti, třeba po prodělaném infarktu myokardu), rentgen hrudníku. Zásadní přínos má echokardiografie se stanovením velikosti a funkce srdečních oddílů. Dále se využívá celé spektrum diagnostických vyšetření indikovaných podle povahy a závažnosti onemocnění (koronární angiografie, zátěžové testy- spiroergometrie, radionuklidové zobrazovací metody, tkáňová dopplerovská echokardiografie a jiné). Echokardiografie je ultrazvukové vyšetření. Snímáním srdce umožňuje například odhalit, jak efektivně srdce přečerpává krev, jaká je jeho velikost a v jakém stavu jsou srdeční chlopně.

Léčba chronického srdečního selhání

Včasné zavedení odpovídající léčby a její pravidelná optimalizace znamená zpomalení zhoršování srdečního selhání, zlepšení prognózy pacienta a také zlepšení kvality jeho života.

V roce 2021 byly publikovány odborné doporučené postupy pro léčbu chronického srdečního selhání, které zohledňují nejnovější poznatky v této oblasti. Podle nich má být po diagnostice SS zahájena léčba přípravky čtyř lékových skupin: inhibitory ACE nebo ARNI, betablokátory, antagonisty mineralokortikoidních receptorů (MRA) a novou skupinou léků, inhibitory SGLT‑2 (kterým se také souhrnně říká glifloziny). Tyto skupiny léčivých přípravků mají dostatek silných důkazů z klinických studií o tom, že dokážou významným způsobem snížit počet hospitalizací pacientů se SS a oddálit jejich úmrtí. Dalšími léky, které můžou být přidány, jsou diuretika, která pomáhají při „odvodnění“ organismu. Do léčby SS se však také dostávají nové molekuly, například vericiguat, což je přípravek doporučený pacientům s velmi pokročilým SS.

Následuje nefarmakologická léčba, například resynchronizační terapie nebo zajištění srdeční činnosti kardioverterem‑defibrilátorem.

Nové doporučené postupy z roku 2021 také zdůrazňují, aby se o pacienta s chronickým SS staral celý tým odborníků – kromě kardiologa také endokrinologové, odborníci na ledviny nebo diabetologové (v případě, že pacient má také cukrovku).

Důraz je kladen i na léčbu nedostatku železa v krvi, který je pro pacienty s chronickým SS charakteristický.

Více k jednotlivým skupinám léků

Původně se v léčbě SS uplatňoval sekvenční přístup, kdy byly postupně nasazovány a titrovány jednotlivé léky. Po uvedení nových doporučených postupů v roce 2021 došlo k urychlení a zjednodušení léčebného schématu. Inhibitory ACE/sartany, betablokátory, antagonisté mineralokortikoidních receptorů (MRA), ARNI (sakubitril-valsartan) a inhibitory SGLT‑2 (glifloziny) jsou postaveny na stejnou úroveň a mají silné důkazy o tom, že příznivě ovlivňují průběh SS a zlepšují prognózu pacientů.

Glifloziny (např. dapagliflozin, empagliflozin) byly původně léky v době tabletek určené k léčbě diabetu 2. typu (velmi zjednodušeně řečeno, umějí zařídit, aby pacient přebytečný cukr v krvi vyloučil močí). Když se v klinických studiích testovalo, zda jsou glifloziny bezpečné pro srdce, došlo doslova k senzaci – ukázalo se, že glifloziny nejenže neškodí, ale naopak významně snižují riziko úmrtí ze srdečních příčin a riziko hospitalizací pro SS, a to nejen u pacientů s diabetem, ale i bez diabetu. Postupně pak přicházely i další dobré zprávy: glifloziny pomáhaly nejen pacientům se sníženou ejekční frakcí levé komory srdeční, ale i těm se zachovalou ejekční frakcí, pro které dosud žádná opravdu účinná léčba nebyla. Glifloziny tak dnes patří do léčby SS a měly by být pacientům podány co nejdříve.

Pacientům stačí užívat jednu tabletu denně. Za to se mohu dočkat významného prodloužení přežití a prevence nutných hospitalizací, podstatného zlepšení kvality života a funkčního stavu a rychlého dosažení zlepšení stavu (během několika dnů až týdnů po zahájení léčby). Léčba glifloziny je velmi dobře snášena a je bezpečná (bonusem navíc je další účinek gliflozinů – ochrana ledvin před zhoršením jejich funkce a selháním). Glifloziny jsou pro léčbu SS dnes dostupné i v České republice.

Léčba SS ale nestojí jen na jedné skupině léků. Cílem je buď současně, nebo v rychlém sledu za sebou, podat plné dávky všech doporučených lékových skupin, pokud je pacient toleruje (ARNI, betablokátorů, MRA a inhibitorů SGLT‑2). Terapie založená na důsledném využití těchto čtyř lékových skupin může snížit riziko úmrtí v horizontu dvou let o 73 %. Situaci usnadňuje fakt, že tyto léky jsou dohromady velmi dobře tolerovány. Lékaři mají k dispozici algoritmy, podle kterých mohou léky bezpečně sekvenčně nasazovat a postupně zvyšovat jejich dávkování (výjimkou jsou glifloziny, u nich lze rovnou podat cílovou dávku).

Relativně nová skupina léků nese označení ARNI (angiotenzin receptor/neprilysin inhibitor)– u jejího zatím jediného zástupce sakubitril‑valsartanu, který byl v EU registrován v roce 2015, byl prostřednictvím studie PARADIGM‑HF prokázán statisticky a klinicky významný účinek na snížení kardiovaskulární úmrtnosti a rizika opakované hospitalizace pro SS. Lékovou třídu ARNI lze považovat za alternativu současné standardní léčby inhibitory ACE.

Prevence srdečního selhání

Ve vyspělých zemích včetně České republiky v příčinách vzniku SS dominuje ischemická choroba srdeční, při které dochází k omezení průchodnosti věnčitých tepen, které se starají o výživu srdečního svalu. Ischemická choroba srdeční se může projevovat tzv. anginou pectoris (bolestí na hrudi po námaze) nebo, pokud dojde k náhlému uzávěru věnčité tepny, srdečním infarktem (infarktem myokardu).

Ideální je samozřejmě vůbec infarkt nedostat. Soubor opatření, která o to usilují, se nazývá primární prevence. Spočívá především ve zdravém životním stylu – nekouření, zdravém stravování, pravidelném pohybu, omezení alkoholu a stresu, udržování normální tělesné hmotnosti. Součástí primární kardiovaskulární prevence jsou pravidelné prohlídky u praktického lékaře, které mohou včas odhalit rizikové faktory jako vysoký krevní tlak, vysoký cholesterol nebo cukr v krvi, ale i genetickou zátěž, která může vést k časnému infarktu myokardu (zde mluvíme např. o familiární hypercholesterolemii, s níž se člověk už rodí a nemůže ji dostatečně ovlivnit zdravým životním stylem). V případě, že rizikové faktory již nelze ovlivnit životosprávou, měl by lékař včas rozhodnout o farmakologické léčbě.

Pokud pacient infarkt dostane a přežije jej (a to je vzhledem k vyspělosti dnešní akutní kardiologie velmi častý scénář), často u něj dojde právě k rozvoji chronického SS v důsledku postižení srdce infarktem. V současné době se dle studií pohybuje úmrtnost v prvních třiceti dnech po srdečním infarktu okolo 5 %, zatímco v polovině osmdesátých let minulého století toto číslo dosahovalo téměř 20 %. Lze tedy říci, že pacient přežije svůj infarkt, ale dožije se svého srdečního selhání (vliv na rozvoj SS má ale i stárnutí populace – lidský organismus déle čelí různým rizikovým faktorům jako je ateroskleróza, vysoký krevní tlak nebo cukrovka 2. typu, které k poškozování srdce přispívají).

Proděláním prvního srdečního infarktu se pacient stává již vysoce rizikovým z pohledu vzniku dalších srdečně-cévních komplikací a je léčen v rámci tzv. sekundární prevence. Cílem je nejen vyhnout se dalšímu infarktu (vyskytne se u 6 % pacientů do tří let po prvním infarktu), ale také zamezit dalšímu zatěžování srdečního svalu a tím rozvoji SS v budoucnosti. Bohužel 20–30 % pacientů rok po infarktu splňuje kritéria srdečního selhání.

Zásady pro pacienty po srdečním infarktu:

Nepodceňujte svůj stav a pravidelně docházejte na předepsané kontroly k ambulantnímu kardiologovi nebo internistovi, případně praktickému lékaři, i když se cítíte dobře. Po infarktu byste v péči některého z těchto odborníků rozhodně být měli!

Pravidelně užívejte předepsané léky v předepsaném dávkování, léčbu si sami nevysazujte ani neupravujte. Máte-li při léčbě potíže, konzultujte je s lékařem při další návštěvě, nebo v případě potřeby ihned.

Nekuřte. Pokud vám to nejde, i zde existuje odborná pomoc, např. Národní linka pro odvykání kouření.

Pokud jste obézní nebo máte nadváhu, snažte se hmotnost snížit – i redukce hmotnosti o 5 až 10 % má význam. Pokud si nevíte rady s nastavením jídelníčku nebo se bojíte po infarktu cvičit, poraďte se s lékařem. Může vám doporučit nutričního terapeuta, který vám nastaví jídelníček podle vašich potřeb, odborníka na léčbu obezity (obezita se dá dnes úspěšně léčit pomocí moderních a bezpečných léků) a odborníka, který vám provede zátěžové vyšetření, aby určil, který druh pohybové aktivity a v jaké intenzitě je pro vás vhodný.

Nezapomeňte hlídat své další rizikové faktory – krevní tlak a cholesterol v krvi. V ambulanci lékaře je horní hranicí tlak 140/90 mm Hg, na domácím certifikovaném tlakoměru 135/85 mm Hg. Neléčený vysoký tlak je druhou nejčastější příčinou srdečního selhání. Vysoký cholesterol vás zase vystavuje riziku opakování srdečně-cévní příhody. Vaše hodnoty LDL cholesterolu by měly být velmi nízké, pod 1,4 mmol/l (a současně by mělo dojít k 50% snížení hodnot oproti výchozímu stavu).

Buďte pozitivní. Infarkt není konec, může být příležitostí pro nový začátek – lepší chování k vlastnímu tělu. Každá změna k lepšímu, i malá, se počítá!

Zdroje: Inhibitory SGLT‑2 u srdečního selhání: Není nač čekat (Medical Tribune 2021), ESC 2021: nové doporučené postupy pro diagnostiku a léčbu akutního a chronického srdečního selhání (Medical Tribune 2021), Srdeční selhání jako daň za moderní léčbu infarktů? (ulekare.cz), wikiskripta.eu, 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure, www.rukunasrdce.cz

Choďte na pravidelné kontroly k lékaři

Po infarktu byste měli být v péči kardiologa/internisty nebo praktického lékaře. Užívejte předepsané léky a dávky si sami neupravujte.

Nekuřte a dodržujte zdravou životosprávu

V jídelníčku omezte živočišné tuky, každý den jezte zeleninu a ovoce. Pravidelně se hýbejte, aspoň 30 minut chůze denně.

Mějte pod kontrolou rizikové faktory

Váš krevní tlak by měl být v normálních hodnotách a LDL cholesterol v krvi byste měli mít po infarktu pod 1,4 mmol/l. Pokud jste obézní, pokuste se zhubnout.