Transthyretinová amyloidní kardiomyopatie
Co to je ATTR-CM
ATTR (transthyretinová) amyloidóza je onemocnění, při kterém dochází k ukládání patologických proteinů (bílkovin, tzv. amyloidních fibril), složených z proteinu transthyretinu (TTR), v orgánech, zejména ve srdci a nervové soustavě. Existují dvě hlavní formy:
- Wild-type (wtATTR, tzv. divoký typ) – vzniká v důsledku věkových změn a bez genetické mutace. Nejčastěji postihuje muže nad 65 let a postiženo je především srdce
- Hereditární (variantní, ATTRv) – naopak vzniká na základě dědičné mutace genu pro TTR. V tomto případě nepostihuje pouze srdce, ale také nervy, ledviny, oči a další orgány.
ATTR amyloidóza byla dlouho považována za vzácné onemocnění, ale je zde velká pravděpodobnost, že je i v naší republice nedostatečně diagnostikována. V posledních letech výrazně roste počet diagnostikovaných případů, zejména wtATTR, díky dostupnosti neinvazivních diagnostických metod. Ukazuje se, že tato forma není vzácnou příčinou srdečního selhání nebo poruch srdečního rytmu u seniorů.
Jak se nemoc projevuje?
Srdeční příznaky: Typická je hypertrofie (zbytnění) svaloviny levé srdeční komory, a následně snížená poddajnost stěn pro plnění a vypuzování krve do celotělového oběhu. Nejčastěji se objevuje jako srdeční selhání se zachovalou ejekční frakcí. Pacient si stěžuje na:
- nepravidelný srdeční rytmus (je možné najít abnormality na elektrokardiogramu – EKG)
- bušení srdce
- dušnost
- častou únavu
- zadržování vody v těle – otoky (zejména na dolních končetinách)
Ostatní příznaky:
- oboustranný syndrom karpálního tunelu (bolest a omezená hybnost zápěstí, objevuje se 5- 10 let před srdečními příznaky více než u 50 % pacientů)
- polyneuropatie (poškození vícera nervů projevující se brněním a bolestmi)
- bolesti kloubů či šlach, např. také natržení šlachy bicepsu
- poruchy zraku nebo sluchu
- zúžení páteřního kanálu
Diagnostika ATTR-CM
Diagnóza bývá komplikovaná, protože příznaky často připomínají jiné běžné nemoci. Postup obvykle zahrnuje:
Zobrazovací metody:
- EKG – základní neinvazivní vyšetření srdce (dokáže odhalit zejména převodní poruchy – arytmie, poinfarktové změny i zesílení svaloviny srdce)
- echokardiografie (sono srdce) – ukazuje funkční i strukturální změny na srdci (zesílení stěn levé komory), poruchy chlopní nebo vypuzování krve
- MR srdce – detailní zobrazení srdce magnetickou rezonancí, pomáhá vyloučit jiné příčiny, ale není rozhodující.
- nukleární scintigrafie – klíčová metoda pro odhalení ukládání amyloidních fibril mezi srdeční buňky, v kombinaci s laboratorními výsledky je možné stanovit diagnózu neinvazivně a prakticky se 100% jistotou
- krevní testy – slouží hlavně k vyloučení AL amyloidózy, jiného závažného typu amyloidózy
- genetické testování – pomáhá rozlišit hereditární (dědičnou) a wild-type (nedědičnou) formu, indikováno je vždy u potvrzené ATTR
- endomyokardiální biopsie srdce – je nutná pouze v nejasných případech, když jsou výsledky scintigrafie nejednoznačné
Léčba ATTR-CM
ATTR-CM je závažné onemocnění a pokud se nezačne včas léčit, zhoršuje se. Léčí se jednak příznaky onemocnění, ale už je k dispozici i léčba, která přímo cílí na příčinu choroby – na tvorbu škodlivých amyloidních usazenin.
Léčba srdečního selhání: diuretika (zejména kličková) – léky „na odvodnění“, s opatrným dávkováním kvůli riziku nízkého krevního tlaku; další léky, určené k léčbě srdečního selhání, se v tomto případě obvykle nedoporučují (betablokátory, ACE inhibitory a sakubitril-valsartan).
Arytmie: úsilí o udržení sinusového rytmu srdce je často neúspěšné kvůli atriální myopatii; indikována je antikoagulace (protisrážlivá léčba) kvůli riziku vzniku krevní sraženiny, a to již při sinusovém rytmu.
Specifická terapie:
- stabilizace TTR tetrameru neboli zabránění jeho štěpení na škodlivé jednotky, zpomaluje postup onemocnění a zlepšuje přežití u pacientů s wtATTR. V ČR od roku 2020 existuje lék s účinnou látkou tafamidis, který je momentálně dostupný ve specializovaných centrech, ke vstupu do klinické praxe se chystá akoramidis
- inhibitory syntézy TTR (gene silencing / RNA interference) – cílem je snížit tvorbu TTR v játrech, a tím omezit zdroj amyloidogenního proteinu, v ČR by měl být výhledově dostupný lék vutrisiran, který se aplikuje podkožně každé tři měsíce (zatím jej v ČR užívají pacienti v rámci klinických studií)
Další léky a postupy ve vývoji:
- eplontersen, inotersen – antisense oligonukleotid (ASO)
- odstraňování/„čištění“ amyloidových depozit (amyloid clearance) – experimentální přístup zaměřený na rozložení již vzniklých amyloidových usazenin
- monoklonální protilátky, genová terapie pro trvalé snížení produkce TTR po jediné dávce (v časných fázích klinického vývoje)
Centra specializovaná na amyloidózu – léčba ATTR-CM je v ČR směřována do specializovaných center, která mají zkušenosti s tímto onemocněním a jsou vybavena pro jejich léčbu, včetně moderních léčebných postupů a klinických studií s novou terapií. V ČR bylo stanoveno zatím 5 pracovišť jako centra pro diagnostiku a léčbu amyloidózy (Praha – Centrum pro kardiomyopatie, Všeobecná fakultní nemocnice, Centrum specializované péče pro onemocnění myokardu a perikardu, IKEM; Brno – Ambulance srdečního selhání a potransplantační péče, Centrum pro diagnostiku kardiomyopatií, FN u svaté Anny; Ostrava – Ambulance pro kardiomyopatie, FN Ostrava, Olomouc – Centrum pro choroby myokardu a perikardu, FN Olomouc)
Partner sekce
