Praktičtí lékaři jednají o zásadní změně preventivních prohlídek

Praktičtí lékaři i specialisté se shodují, že dlouhá léta neměnný systém preventivních prohlídek potřebuje změnu. Je třeba se zaměřit na záchyt rizik podstatně dříve a s podstatně častější frekvencí laboratorních vyšetření – například ledvinných funkcí a cukru a cholesterolu v krvi. Právě osoby s rizikem vzniku cukrovky a souběžného postižení ledvin a srdce by měly ze změn v prevenci profitovat nejvíce.

Diskuze na aktuální témata proběhla s předními odborníky na konci června u kulatého stolu, který organizovalo vydavatelství MEDICAL TRIBUNE CZ za podpory Asociace inovativního farmaceutického průmyslu, Boehringer Ingelheim a Novartis. Mezi pozvanými panelisty byla i místopředsedkyně ČAKO Mgr. Kristýna Čillíková.

Vážný důraz na udržení co nejlepšího zdraví pacientů s cukrovkou a postižením funkce ledvin a srdce (s tzv. kardio-renálně metabolickým syndromem) by mohl zlepšit celkové zdraví obyvatel a pomoci tak řešit klíčové zdravotní problémy Česka, tlak na kapacity zdravotnictví i na veřejné finance. „Kardio-renálně metabolický pacient je totiž největší zátěž českého zdravotnictví. Když si sečteme pacienty s vysokým cholesterolem v krvi, ischemickou chorobou srdeční, vysokým krevním tlakem, cukrovkou nebo chronickým onemocněním ledvin, dostáváme se k několika milionům lidí, i s tím, že se tyto diagnózy často překrývají,“ říká MUDr. Tomáš Doležal, Ph.D., analytik a zakladatel Institutu pro zdravotní ekonomiku a technology assessment iHETA. Podle něj je třeba osob s těmito riziky zachytit co nejvíce a co nejdříve, aby se nedala šance rozvoji vážných a obtížně léčitelných komplikací. Jedním z nástrojů má být nový systém preventivních prohlídek u praktických lékařů, ale i zlepšení spolupráce praktiků se specialisty – aby hladce fungovaly konzultace a přebírání pacientů specialisty tehdy, když je to potřeba. 

Zlepšení preventivních prohlídek na obzoru

„Dvouletý interval preventivních prohlídek je v zásadě v pořádku, ani na náplni prohlídek není až na pár detailů potřeba nic měnit, ale musíme se zaměřit na záchyt rizik podstatně dříve a s podstatně častějšími laboratorními vyšetřeními. Ať jde o vyšetření funkcí ledvin, cukru v krvi nebo cholesterolu a dalších tukových částic v krvi,“ oznamuje MUDr. Petr Šonka, předseda Sdružení praktických lékařů. „Návrh chceme nejdříve prodiskutovat s dalšími odbornými společnostmi a v září předložit na ministerstvo zdravotnictví žádost o změnu vyhlášky o preventivních prohlídkách,“ dodává. Výsledkem prevence by mělo být stanovení individuálního rizika a podle toho by se měla do budoucna odvíjet další péče. Pacienti ve vyšším riziku by měli být sledováni ještě před tím, než se onemocnění projeví. Za upravení preventivních prohlídek jsou rádi nejen odborníci, ale také pacienti: „Za pacientskou organizaci vítáme, že dojde k revizi preventivních prohlídek u praktických lékařů, je to žádoucí krok,“ uvádí Mgr. Kristýna Čillíková z pacientské organizace ČAKO.

Jen vyšetřit ale nestačí

Provést samotná vyšetření ale nestačí, pokud po nich nenásledují přiměřená preventivně-léčebná opatření. Česká studie EHES z roku 2019 od Státního zdravotního ústavu ukazuje, že většina osob s vysokým tlakem nebo cholesterolem či s diabetem o svém onemocnění vůbec neví. A ti, co vědí a léčí se, nedosahují takových výsledků, jakých by měli – prakticky polovina diabetiků nemá žádoucí hodnoty cukru v krvi a ještě hůře jsou na tom pacienti s vysokým cholesterolem. Na vině může být podceňování prohlídek, to, že vysoký krevní tlak a cholesterol nebo onemocnění ledvin na začátku nebolí, neochota pacientů užívat na tyto „neviditelné“ problémy léky, ale také neoptimální využití moderních a účinných léků pro léčbu diabetu, srdečního selhání a pro ochranu funkce ledvin, které jsou v ČR dostupné, získaly úhrady od zdravotních pojišťoven a jejich podání vhodným pacientům se vyplácí. Tady je podle odborníků třeba posílit informovanost lékařů, aby léky znali a využívali. Určitý vliv na využívání léků může mít i tzv. preskripční omezení – tedy že některé léky může předepisovat pacientovi jen specialista a nikoli praktický lékař. I tady se ale situace postupně mění k lepšímu. MUDr. Petr Šonka vyslovil poděkování ministerstvu zdravotnictví za uvolnění omezení, které má tisícovka přípravků. Připomněl, že praktičtí lékaři o to usilovali mnoho let. A očekávají, že uvolnění preskripce dalších přípravků bude pokračovat. 

Cesta pacienta tam a zase zpátky

Klíčová pro správné využití kapacit lékařů i pro nejlepší výsledky péče je optimální cesta pacienta. „Říkám tomu cesta tam a zase zpátky,“ uvádí Šonka. „Cítíme potřebu jasně stanovit, který pacient patří do rukou praktika, který do péče specialisty a za jakých okolností se má vracet. V oblasti kardiologie je jasné doporučení u pacientů se srdečním selháním. S nefrology jsme našli shodu u pacientů s onemocněním ledvin, které teď budeme uvádět do praxe. S dalšími diagnózami budeme pokračovat,“ očekává Šonka. Také pacienti vnímají, že je nutné využít kapacity specializovaných ambulancí lépe. „Objednací doby ke kardiologům jsou dlouhé, někdy opravdu nepřijatelně. Uvítali bychom nastavení pravidel předávání pacientů a to, aby byli kardiologové motivováni starat se o těžší pacienty a praktikům aby se vraceli pacienti kompenzovaní,“ podotýká Kristýna Čillíková. Nestačí, aby si lékaři mezi sebou vyjasnili, který pacient a kdy patří kam. Důležitý díl „skládačky“ do cesty pacienta musí položit zdravotní pojišťovny – měly by při hrazení péče více zohledňovat to, jak je pacient pro ambulanci náročný. Více nemocný, komplikovaný pacient vyžaduje více času, více výkonů, více předepsaných léků – právě to by měly pojišťovny zohlednit. Současná situace spíše specialisty nutí nechávat si v péči pacienty lehké, kteří by mohli být opečováváni praktickým lékařem. To potvrdila i MUDr. Marcela Szabó, diabetoložka z Prahy. „Jsou praktičtí lékaři, kteří posílají pacienty pozdě, a jiní, kteří je posílají brzy. Jako ambulantní specialisté nejsme motivováni starat se o těžké pacienty. Kvůli regulacím (pojišťoven) každý rok nedostanu část své práce zaplacenou. Pokud se máme starat v průměru o složitější pacienty, potřebujeme na ně více času a častější kontroly, než jsou zaplaceny.“ 

Ve zkratce, co ještě na kulatém stole zaznělo:

Vyšetření funkce ledvin je součástí základní preventivní prohlídky až od 50 let věku. „Přimlouval bych se k jeho zavedení v delším intervalu i u mladších. Záchytů je sice mnohem méně, ale když zachytíte chronické onemocnění někomu ve věku 20 let, můžete mu více pomoct.“ prof. MUDr. Vladimír Tesař, DrSc., přednosta Nefrologické kliniky 1. LF UK a VFN Praha

„Jsou pacienti, kteří jsou léčeni, ale jsou na tom s kontrolou svých rizik zoufale a nic se neděje. Dokud nenastavíme cílové hodnoty a nebudeme sledovat, co se s pacientem reálně děje, dokud nad sebou nebudeme mít bič, nebudeme se pohybovat dopředu.“ prof. MUDr. Michal Vrablík, Ph.D.,a předseda České společnosti pro aterosklerózu

„Kdybychom měli data pacienta o rizicích, můžeme pacientům cíleně poslat newsletter, jak by bylo vhodné v návaznosti na výsledek vyšetření změnit životní styl a co dělat. To by naše marketingové oddělení umělo. Mohli bychom ho zároveň upozornit na nabídku z fondu prevence, co by mu se změnou životosprávy pomohlo.“ MUDr. Ladislav Hadravský, Ph.D., vedoucí oddělení revizních činností a léčiv Zdravotní pojišťovny ministerstva vnitra ČR

Hadravský také připomněl, že některé zdravotní pojišťovny včetně VZP motivují pacienty chodit na preventivní prohlídky tím, že účastí podmiňují čerpání příspěvků z fondů prevence (např. na zubní hygienu).

Pokud projde aktuálně schvalovaná novela zákona o zdravotních službách a budou vznikat nové preventivní programy pojišťoven, mohl by být součástí podmínek účasti v programu souhlas pacienta se sdílením laboratorních dat s pojišťovnou, uvedl Mgr. Jakub Dvořáček, MHA, náměstek ministra zdravotnictví.

Kulatý stůl MT – Kardio-renálně metabolický pacient v primární péči, zleva: Michal Vrablík, Marcela Szabó, Kristýna Čillíková
Foto: Jiří Koťátko

Více ke Kulatému stolu na Medical Tribune