Screening familiární hypercholesterolemie probíhá u českých pediatrů

Familiární hypercholesterolémie (FH) se vyznačuje výrazně zvýšenou hladinou LDL cholesterolu a vysokým rizikem předčasného rozvoje aterosklerózy (kornatění tepen).

Diagnostika FH se opírá o osobní a rodinnou anamnézu, laboratorní nález (vyšetření krve) a definitivní potvrzení přináší průkaz mutace v některém z genů spojených s FH (genetické vyšetření krve). Onemocnění se dědí tzv. autozomálně dominantně – potomek postiženého rodiče má tedy 50% pravděpodobnost, že mutaci zdědí.

U dětí je diagnostika odlišná v tom smyslu, že v osobní anamnéze chybějí známky předčasného projevu aterosklerózy v naprosté většině případů a nesetkáváme se ani s tzv. šlachovými xantomy (hrudkami usazeného cholesterolu na Achillově šlaše nebo na šlachách na hřbetech ruky).

Zvlášť závažná je homozygotní forma FH, která je sice vzácná, ale klinicky velmi nebezpečná. „V České republice evidujeme asi 30 pacientů s homozygotní formou FH. Jsou popsány případy úmrtí dětí na infarkt myokardu už v šesti až osmi letech věku,“ uvádí prof. MUDr. Tomáš Freiberger, Ph.D., genetik z CKTCH Brno. Dodává, že právě možnost časného záchytu těchto pacientů patří k nejsilnějším argumentům pro zavedení screeningu (tedy plošného preventivního vyhledávání)  již v raném věku.

Potřebujeme screening familiární hypercholesterolemie?

Podle prof. Freibergera jednoznačně ano, argumenty pro jsou silné. „FH je nejčastější vrozenou poruchou metabolismu s prevalencí heterozygotní formy přibližně 1 : 300. V podmínkách České republiky to znamená, že prakticky každý den se narodí jedno dítě s FH,“ uvedl. Neléčené onemocnění je spojeno s vysokým rizikem předčasného infarktu myokardu a úmrtí, přičemž u mužů může bez léčby vést až ve 40 procentech případů k úmrtí do 50 let věku. Jde o onemocnění léčitelné a komplikacím v podobě srdečně-cévních příhod lze předejít. I přesto, že je onemocnění velmi dobře charakterizováno a diagnostika není obtížná, víme o méně než deseti procentech dospělých a méně než pěti procentech dětí s tímto onemocněním. To znamená, že více než 90 procent pacientů zůstává nediagnostikovaných a neléčených. Podle dostupných studií je navíc screening FH nákladově efektivní, tedy cenově výhodný. Náklady na záchyt a časnou léčbu jsou nižší než ekonomické a zdravotní dopady předčasné nemocnosti a úmrtnosti.

Potřebujeme screening familiární hypercholesterolemie už u dětí?

„Za mě zase ano,“ je si jistý prof. Freiberger. Pacienti s FH mají nejvyšší riziko infarktu myokardu ve srovnání s obecnou populací ve věku 25–39 let, tedy v době, kdy by to nikdo neočekával. Zároveň připomněl, že FH je diagnostikována pozdě; 60 procent pacientů je v době stanovení diagnózy starších 40 let. „Platí, že diagnóza FH v dětském věku je nejvíce specifická. Pacienti s FH mají také výrazně lepší prognózu, pokud jsou léčeni od dětství, ve srovnání s těmi, kteří byli léčeni od časné dospělosti,“ dodal. Dalším zásadním argumentem pro screening u dětí je dopad na celou rodinu. „Pokud zachytíme FH u dítěte, můžeme pak hledat onemocnění u jednoho z rodičů, který je právě ve věku nejvyššího rizika,“ zdůraznil prof. Freiberger.

V Evropě se v posledních letech objevila řada aktivit podporujících screening FH v dětském věku. Prof. Freiberger připomněl slovinskou iniciativu i následný senátní meeting v Praze v roce 2022, jehož výsledkem byla Pražská deklarace, široce citovaný dokument, který podepsal český ministr zdravotnictví prof. Válek a který byl rozeslán ministrům zdravotnictví evropských zemí. Na tyto kroky navázal i Národní kardiovaskulární plán schválený vládou na konci roku 2024, v němž je v rámci kapitoly o prevenci zahrnuta implementace univerzálního, tedy celoplošného screeningu FH v dětském věku.

Hlavní strategie detekce familiární hypercholesterolémie

V současnosti jsou v České republice využívány dvě základní strategie: oportunistické testování a selektivní screening. Oportunistické testování znamená vyšetřování cholesterolu v rámci běžné péče, selektivní screening se provádí při preventivních prohlídkách v 5 a 13 letech u dětí s pozitivní rodinnou anamnézou. Podle prof. Freibergera však tyto přístupy nestačí. „Ukazuje se, že tyto postupy jsou nedostatečné a stále větší podporu mezi experty má univerzální (plošný) screening, který by měl být vždy doprovázen kaskádovým screeningem v rodinách, tedy vyhledáváním dalších postižených členů rodiny,“ vysvětlil.

Česká republika má přitom v této oblasti významné zkušenosti díky programu MedPed (Make Early Diagnosis to Prevent Early Death), který funguje více než 25 let. „Patříme k nejlepším zemím v Evropě i na světě. Máme asi čtvrtinu detekovaných pacientů z celkového očekávaného počtu,“ uvedl profesor a současně ale dodal, že to znamená, že tři čtvrtiny pacientů zůstávají bez diagnózy. Zahraniční modelace navíc ukazují, že pouze s oportunistickým a kaskádovým screeningem by dosažení 25% detekce trvalo desítky let, zatímco univerzální screening dětí s následným testováním rodičů by tuto dobu výrazně zkrátil.

CzeCH-IN (Check Cholesterol in Newborns)

Již ukončený český pilotní projekt CzeCH-IN ověřoval možnost univerzálního (plošného) screeningu FH z pupečníkové krve novorozenců. Cílem bylo najít nejefektivnější kombinaci biochemické a genetické diagnostiky pro stanovení diagnózy FH u novorozenců a zjistit, zda je novorozenecký screening FH efektivní a realizovatelný způsob univerzálního/celoplošného screeningu. Ve 12 centrech bylo do projektu zařazeno 5 841 novorozenců, u kterých byla přímou metodou stanovena koncentrace LDL cholesterolu v pupečníkové krvi. Pro LDL cholesterol nad 75. percentilem byla doporučena genetická analýza. Výsledky pilotního projektu byly podle prof. Freibergera velmi povzbudivé a screening z pupečníkové krve byl efektivní. Screening byl zástupci odborných společností doporučen k zavedení do běžné praxe a dále se o něm jedná.

CzeCH-IT (Check Cholesterol In Toddlers)

Jedná se o probíhající pilotní projekt univerzálního screeningu FH u dětí předškolního věku (3–7 let), u kterých se koncentrace LDL cholesterolu stanovuje z kapilární krve (odběr z prstu). Do projektu je zapojeno 100 praktických lékařů pro děti a dorost (pediatrů) a cílem je vyšetřit 10 000 dětí. Pro LDL cholesterol nad 85./90. percentilem je doporučena genetická analýza. Projekt má podle prof. Freibergera zásadní význam, protože umožní srovnání dvou různých strategií univerzálního screeningu. „Naším cílem je porovnat oba přístupy, tedy u novorozenců a starších dětí, a zjistit, který bude pro Českou republiku výhodnější pro definitivní zavedení do praxe“.

Zatímco CzeCH-IN pracuje s pupečníkovou krví novorozenců, CzeCH-IT cílí na děti předškolního věku a využívá kapilární krev. Hodnotit se bude senzitivita a specificita, logistická proveditelnost i nákladová efektivita. Důležitou praktickou otázkou zůstává, zda by bylo možné plošné odběry kapilární krve skutečně realizovat ve všech ordinacích a zda by tento model byl v českém prostředí dlouhodobě udržitelný.